| Данные спермограммы | Дата и результат исследования | |||||
| N | 9_ г. | 9_ г. | 9_ г. | 9_ г. | 9_ г. | |
| Объем (мл) | >= 1 | |||||
| Концентрация (млн./мл) | >= 20 | |||||
| Прогресс.-подвижных (%) | >= 40 | |||||
| Аномальных (%) | <= 40 | |||||
| N форм (стр. морф. в %) | >= 14 | |||||
| GR (1 2 3 4) | ||||||
| Кругл. клетки (млн./мл) | <= 2 | |||||
| Агглютинация (+/-) | - | |||||
| Диагноз андролога | нет | есть | дата |
 | |
| 611 × 301 пикс. Открыть в новом окне | |
| Лечение | нет | да | |||||
| Дата | |||||||
| противовоспалительное | |||||||
| гормональное | |||||||
| хирургическое | |||||||
План ведения
 | |
| 533 × 122 пикс. Открыть в новом окне | |
Культивирование ооцитов и эмбрионов
 | |
| 537 × 185 пикс. Открыть в новом окне | |
| N | Оценкаооцита | Оплодот-ворение | Дробление | Эмбрио-перенос | GR-- | Прим.----- | |||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| 6. | |||||||||
| 7. | |||||||||
| 8. | |||||||||
| 9. | |||||||||
| 10. | |||||||||
| 11. | |||||||||
| 12. | |||||||||
| 13. | |||||||||
| 14. | |||||||||
| 15. | |||||||||
| 16. | |||||||||
| 17. | |||||||||
| 18. | |||||||||
| 19. | |||||||||
| 20. | |||||||||
ИНСЕМИНАЦИЯ
Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная) Донор N
СПЕРМОГРАММА
Время получения эякулята _____ Время разжижения эякулята ____ мин.
Утеря части эякулята? да/нет
Объем ______ мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная
Нативная _______________ Эмбриолог ______________
Концентрация _____ млн./мл Прогрессивно подвижные _____%
Морфологически аномальные: ____%
Метод приготовления ____________ Инсеминационный объем ___________
Число сперм/ооцит _______
Врем. интервал до инсеминации ______ч. Время инсеминации _________
ЭМБРИОПЕРЕНОС
Суррогатная мать ________________________________
Дата _______ Время культивирования ________ Время переноса _______
Врач _______ Эмбриолог ____________________ Катетер ______________
Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера,
кровотечение
ХГ УЗД
Приложение N 3
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
 | |
| 543 × 132 пикс. Открыть в новом окне | |
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ
 | |
| 542 × 52 пикс. Открыть в новом окне | |
Ф.И.О. _____________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность _____________
Дом. адрес __________________________ Контактный телефон _________
Образование _____________________ Профессия ______________________
Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: _____________________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ
при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной