| Эктопические беременности | ||||
| Год | Диагноз | Операции | ||
IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые
половым путем
| Год | Диагноз | Лечение (методы, продолжительность) |
V. История бесплодия
Продолжительность бесплодия ______ лет
| Дети у прежнего мужа | да\нет | Дети у настоящего мужа | да\нет |
Лечение бесплодия
| консервативное | год | хирургическое | год |
| гидротубации | пластика труб | ||
| ФТЛ; санаторно-курортное | лизис спаек | ||
| гормональное: | |||
Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест. цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская
сперма; ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI; ИИ
+ (Е; ИО; ДС)
| Дата мес./год | Где | Метод | Кол-во кл./эмбр. | Бер-ть(+/-) | Исход беременности/ Осложнения процедуры/Другое |
VI. Эндокринологический статус
| Рост | Вес |
| Молочные железы | N | Фиброаденоматоз | др. |
| Заключение маммолога/онколога | Дата: ____________________ | |||
| Противопоказаний к применению стероидных пр-ов и гонадотропинов | нет | есть | ||
| Галакторея | 0 | 1 ст | 2 ст | 3 ст | |
| Гирсутизм | 0 | слабый | умеренный | выраженный | |
| Ожирение | 0 | 1 ст | 2 ст | 3 ст | 4 ст |
| R-графия черепа | (дата) | N | Патология | нет данных |
Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло
закрытого типа, признаки опухоли гипофиза
| Дата: | Дата: | |||||
| Гормоны | Нормальные показатели | |||||
| I фаза | II фаза | I фаза | II фаза | I фаза | II фаза | |
| Е2 (пмоль/л) | 86 - 677 | 91 - 1148 | ||||
| Пр (нмоль/л) | 0,09 - 4,29 | 5,84 - 96,0 | ||||
| ФСГ (МЕ/л) | 0,7 - 7,9 | |||||
| ЛГ (МЕ/л) | 0,79 - 10,0 | |||||
| ПРЛ (мМЕ/д) | 86 - 650 | |||||
| Тест (нмоль/л) | 0,8 - 2,9 | |||||
| ТТГ (мМЕ/л) | 0,24 - 3,0 | |||||
| Т3 (нмоль/л) | 1,04 - 2,5 | |||||
| Т4 (нмоль/л) | 65 - 160 | |||||
| Заключение эндокринолога | Дата: | |||
| диффузный нетоксический зоб | гиперфункция коры надпочечн. | |||
| гиперпролактинемия | сахарный диабет | |||
| Терапия эндокринной патологии | не проводилась | проводилась |
| Год | Доза | Продолжительность | |
| кортикостероиды | |||
| парлодел | |||
| тиреоидные пр-ты | |||
VII. Состояние органов малого таза
------T-----------------¬
1. ¦ГСГ ¦Дата: ¦
L-----+------------------
| Полость матки нормальной формы | дефект заполнения | |||
| законтурные тени | порок развития |
| Маточная труба | Правая | Левая |
| свободно проходима | ||
| затрудненно проходима | ||
| непроходима в истмическом отд. | ||
| в ампулярном отд. | ||
| в интерстициальном отд. | ||
| мешотчатое образование | ||
| перитубарные спайки |
2.
 | |
| 344 × 39 пикс. Открыть в новом окне | |
| Матка нормальной формы | деформирована | порок развития | ||||||||||
| аденомиоз | миоматозные узлы | |||||||||||
| Маточные трубы | п | л | Яичники | правый | левый | |||||||
| свободно проходима | размеры: | х х | х х | |||||||||
| затрудненно прохо-дима | поликистоз | |||||||||||
| непр. в истмическомотд. | киста | |||||||||||
| в ампулярном отд. | эндометрио- идная | |||||||||||
| в интерстиц. отд. | желтого тела | |||||||||||
| мешотчатое образо- вание | фолликуляр- ная | |||||||||||
| перитубарные спайки | параовари- альная | |||||||||||
| отсутствует | др. | |||||||||||
| отсутствует | ||||||||||||
| Брюшная полость | Спайки I II III ст. | Эндометриоз I II III IV ст. | ||||||||||
| 3 | Биопсия эндометрия | Дата: | День цикла: | |||
| норма | признаки эндометрита | др. | ||||
| полип | желез. гиперплазия | |||||
| Лечение | ||||||
| 4 | Биопсия эндометрия | Дата: | День цикла: | |||
| норма | признаки эндометрита | др. | ||||
| полип | желез. гиперплазия | |||||
| Лечение | ||||||
| Мазок с шейки матки на атипию | Дата: | Без атипии |
Особенности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата День м/ц:
__________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Состояние _________. Кожные покровы и видимые слизистые _________.
Пульс _____ уд./мин. А/Д _______/_______ мм рт.ст. Т __________ С.
Дыхание ________________. Тоны сердца _____________________. Живот
______________________________. Печень и селезенка ______________.
Физиологические отправления _____________________________________.
Гинекологический осмотр
| Наружные половые органы без осо-бенностей | Особенности: | ||
| В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений | |||
| изменена: | |||
| Выделения: | |||