Влагалищное исследование:
 | |
| 531 × 74 пикс. Открыть в новом окне | |
Тело матки
| AFV | RFV | по средней линии | отклонена вправо | отклонена влево | |||||||||||
| Разме-ры: | нормальные | уменьшены | увеличены до нед. | ||||||||||||
| Консистенция плотная/мягкая | Подвижность нормальная/ограничена | ||||||||||||||
| Болезненность при пальпации | да | нет | |||||||||||||
Придатки матки
| правые | без особенностей | Особенности | |||
| левые | без особенностей | Особенности | |||
| Своды свободные. Инфильтратов в параметрии нет. | |||||
| Особенности: | |||||
УЗИ
| Матка: | длина: мм | пер.-задний: мм | ширина мм | ||||||||||||||||
| AFV | RFV | по средней линии | отклонена вправо | отклонена влево | |||||||||||||||
| Миометрий: однородный | неоднородный | др.: | |||||||||||||||||
| Миома | множественная (размер наибольшего узла) мм | ||||||||||||||||||
| субсерозный | мм | субмукозный | мм | ||||||||||||||||
| интрамуральный | мм | шеечный | мм | ||||||||||||||||
| Особенности: | |||||||||||||||||||
| Эндометрий | мм | Соот. фазе: пролифер | предовуляторной | секреции | ||||||||
| полип | гиперплазия | др: | ||||||||||
| Длина полости матки | мм | Длина цервикального канала | мм | |||||||||
 | |
| 534 × 220 пикс. Открыть в новом окне | |
VIII. Заключение
(План дообследования; предварительное лечение; предполагаемый
метод лечения)
Дата: __________ Врач:
Повторная консультация (с результатами обследования, лечения)
Дата: __________ Врач:
Вспомогательные репродуктивные технологии
| ИИ | ЭКО | ИКСИ |
с использованием:
 | |
| 542 × 113 пикс. Открыть в новом окне | |
Дата: __________ Врач:
Индукция суперовуляции
 | |
| 617 × 108 пикс. Открыть в новом окне | |
| Дата | ||||||||||||||||||
| День цикла | 21 | |||||||||||||||||
| аГнРГ | ||||||||||||||||||
| Дата | ||||||||||||||||||
| День цикла | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |
| аГнРГ | ||||||||||||||||||
| антГнРГ | ||||||||||||||||||
| Гонадотропин (количество ампул) | ||||||||||||||||||
| ХГ (тыс. ЕД) | ||||||||||||||||||
| Эстрогены (таблеток) | ||||||||||||||||||
| Преднизолон | ||||||||||||||||||
| Аспирин | ||||||||||||||||||
| Дата | Время | День цикла | |||
| Жалобы ____. Состояние ____. Кожные покровы и видимые слизистые __________ Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/____ мм рт.ст. Т ___ С. | |||||
| Пункция фолликулов | |||||
| Пунктировано | Особенности операции: | ||||
| Промыто | |||||
| Ооцитов | |||||
| Врач: | |||||
| Анестезиологическое пособие | АД / мм рт.ст. | Пульс уд./мин. |
| Врач: | ||
Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия
 | |
| 587 × 322 пикс. Открыть в новом окне | |
| Дата | День цикла | Энд-й | Правый яичник | Левый яичник | Е2 | Врач |
Перенос эмбрионов
| Дата | День цикла | Перенесено эмбрионов | 1 2 3 4 | |||||
| Отменен по причине: | ||||||||
| Катетер | Особенности переноса | |||||||
| ТС | Пулевые щипцы | Др.: | ||||||
| W | Смена катетера | |||||||
| F | Повторный перенос | |||||||
| Врач: | ||||||||
| СГЯ | нет | да | 1 ст. | 2 ст. | 3 ст. | ||
| Лечение | амб. | стац. | |||||
Поддержка лютеиновой фазы цикла
| Дата переноса | ||||||||||||||||||
| День цикла | ||||||||||||||||||
| ХГ (тыс. ЕД) | ||||||||||||||||||
| Прогестерон/_______________ | ||||||||||||||||||
| Эстрогены | ||||||||||||||||||
| Преднизолон | ||||||||||||||||||
Диагностика беременности
| Дата | День после ЕТ | ХГ | УЗИ |
Исход лечения
| Беременность | да | нет | нет данных |
Заключение по законченному циклу лечения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата Врач
__________________________________________________________________
Лист обследования мужа
Перенесенные заболевания/наличие хронической соматической
патологии ________________________________________________________
 | |
| 583 × 76 пикс. Открыть в новом окне | |