направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого
специалиста ________________
Фенотипические признаки
Рост ___________ Вес ____________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос _______________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое) Лоб (высокий/низкий/обычный)
__________________________________________________________________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ___
__________________________________________________________________
 | |
| 471 × 52 пикс. Открыть в новом окне | |
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор ______________ (_____) Rh (_____)
| Вид обследования | Дата | Заключение специалиста |
| Цитогенетический скрининг | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
| Заключение психиатра | На учете в психоневрологичес- ком диспансере не состоит | |
| Осмотр терапевта | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
| Осмотр уролога | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
| Обследование на сифилис | ||
| Обследование на ВИЧ | ||
| Обследование на антиген ви- руса гепатита В | ||
| Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С | ||
| Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, гени- тальный герпес, уреаплазмоз,микоплазмоз, цитомегалию) | ||
| Спермограмма | ||
| Морфологический анализ спер-мы |
Заключение врача: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ____________
 | |
| 507 × 49 пикс. Открыть в новом окне | |
| 20__ год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Осмотр терапевта | дата | дата | ||||||||||
| Осмотр уролога | дата | |||||||||||
| Обследование на сифилис | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на ВИЧ | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на антиген вируса гепатита В | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на антитела к виру-су гепатитов А иС | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на инфекции (гоно- рею, хламидиоз, генитальный гер-пес, уреаплаз- моз, микоплаз- моз, цитомега- лию) | дата | дата |
| 20__ год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Осмотр терапевта | дата | дата | ||||||||||
| Осмотр уролога | дата | |||||||||||
| Обследование на сифилис | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на ВИЧ | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на антиген вируса гепатита В | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на антитела к виру-су гепатитов А иС | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на инфекции (гоно- рею, хламидиоз, генитальный гер-пес, уреаплаз- моз, микоплаз- моз, цитомега- лию) | дата | дата |
| 20__ год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Осмотр терапевта | дата | дата | ||||||||||
| Осмотр уролога | дата | |||||||||||
| Обследование на сифилис | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на ВИЧ | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на антиген вируса гепатита В | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на антитела к виру-су гепатитов А иС | дата | дата | дата | дата | ||||||||
| Обследование на инфекции (гоно- рею, хламидиоз, генитальный гер-пес, уреаплаз- моз, микоплаз- моз, цитомега- лию) | дата | дата |
 | |
| 515 × 46 пикс. Открыть в новом окне | |
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата ____________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет) Какие __________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие? _____________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого? _______________________
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? __
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? _______
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем
инъекций? ________________________________________________________
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
 | |
| 544 × 137 пикс. Открыть в новом окне | |
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ
Анкета донора ооцитов
Код донора N _________ Дата заполнения "__" _________ 200_ г.
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность ___________________
Паспортные данные ________________________________________________
__________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон __________________________________________
__________________________________________________________________