от 26.02.2003 N 67
 | |
| 544 × 134 пикс. Открыть в новом окне | |
Индивидуальная карта пациента
при применении методов вспомогательных
репродуктивных технологий
N _____ дата открытия карты ___________
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациентки _________________________________________________
__________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ____________________
Индекс __________ Страна/обл.: ___________________________________
Город: ___________________________________________________________
ул. ________________________ дом _________ корп. ______ кв. ______
Дом. тел.: ____________________ Контактный тел.: _________________
Место работы ______________________ Тел.: ________________________
Профессия: ______________________ Должность: _____________________
Ф.И.О. мужа ______________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ____________________
Место работы ______________________________ Тел.: ________________
Профессия: _____________________ Должность: ______________________
__________________________________________________________________
Аллергия Нет/Да __________________
 | |
| 536 × 128 пикс. Открыть в новом окне | |
(фтизиатр, онколог, психиатр) ____________________________________
Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _____________)
Диагноз:
 | |
| 542 × 158 пикс. Открыть в новом окне | |
Гинекологические заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания: ___________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
II. Менструальная функция
| Возраст менархе (лет) |
Менструации через _____, по _____ дней, с задержками до _____ дней
| установились сразу (6 мес) | установились в (лет) | не установ. | ||||
| регулярные | нерегулярные с лет | |||||
| умеренные | обильные | скудные | ||||
| болезненные | безболезнен. | |||||
| Аменорея I | II с 19__ | Менопауза с 19__ |
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) ________
Год 19__
| овуляторный | ановуляторный | ||
| недостаточность лютеиновой фазы | нет данных |
регистрирован/нерегистрирован/одинокая
Контрацепция
| Физиологичес-кая | презерватив | ВМС | Гормональная | ||||
| 19__ - 19__ гг. | 19__ - 19__ гг. | 19__ - 19__ гг. | 19__ - 19__ гг. | ||||
| Беременности |
| Роды | Нормальные | Патологические | ||||
| Год | Диагноз | Акушерские операции | ||||
| Дети | живых | умерло | больных |
Диагнозы/причина смерти: _________________________________________
| Аборты искусственные | спонтанные | Замершая бер-ть | |||||
| Год | Срок | Осложнения | |||||