(военно-врачебной комиссии) утвержденной приказом ФСНП РФ
от 7 июня 1999 г. N 192
Справка
Выдана ______________________________________________________ в том , что
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
он (она) в период прохождения службы "____" ______________ г. получил (а)
____________________________ увечье (ранение, травму, контузию) _________
указать: тяжелое или легкое
_________________________________________________________________________
указываются развернутый диагноз по завершению обследования больного
_________________________________________________________________________
и состояние функции органа (системы)
_________________________________________________________________________
по завершению основного курса лечения
_________________________________________________________________________
_______________________________ в связи с чем находился (лась) на лечении
с___.___.____г. по ____.____.___г. в ____________________________________
с___.___.____г. по ____.____.___г. в ____________________________________
(указываются наименования всех
лечебных учреждений)
Справка выдана для представления в страховую организацию.
Председатель военно-врачебной комиссии
М.П. ______________________________________
(звание, подпись, инициалы, фамилия)
Угловой штамп Приложение 3
к Инструкции (п.3.4),
утвержденной приказом ФСНП РФ
от 7 июня 1999 г. N 192
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном лице
1. Сообщается, что ________________________________________________,
специальное звание, фамилия, имя, отчество
проходивший (-ая) службу в ______________________________________________
полное наименование органа или учреждения
налоговой полиции
"___" _______________ _____ г. погиб (ла)/умер (ла)/ в период службы в
налоговой полиции (до истечения одного года со дня увольнения со службы в
налоговой полиции вследствие повреждения здоровья, имевшего место в
период службы)* в связи _________________________________________________
_________________________________________________________________________
указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель (смерть),
_________________________________________________________________________
и обстоятельства наступления гибели (смерти)
_________________________________________________________________________
2. Гибель (смерть) _________________ не находится в прямой причинной
связи с совершением застрахованным лицом общественно опасного деяния, с
его алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением либо умышленным
причинением вреда своему здоровью.
3. Оклады месячного денежного содержания ___________________________