на выплату страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _______________________________________________________
________________________________________________________________________,
указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество умершего
застрахованного лица
а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним детям -
дочери (сыну)* __________________________________________________________
указывается имя каждого ребенка, точный почтовый индекс
_________________________________________________________________________
и адрес места его жительства
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(указывается N отделения Сбербанка
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, населенный пункт, в котором он расположен,
_________________________________________________________________________
и другие банковские реквизиты - инн, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
на мой лицевой счет N _______________________.
Одновременно сообщаю, что у _____________________________ имеются и
(фамилия, инициалы умершего)
другие члены семьи** ___________________________________________________,
_________________________________________________________________________
а также подопечные** ____________________________________________________
Подпись заявителя _____________________
______________________________
* Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.
** Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц,
являющихся согласно пункту 2.2 Инструкции также выгодоприобретателями.
Приложение 5
к Инструкции (п.3.4),
утвержденной приказом ФСНП РФ
от 7 июня 1999 г. N 192
Генеральному директору
____________________________________
наименование страховой организации,
__________________________________
почтовый индекс и адрес страховой
организации
__________________________________
фамилия, имя, отчество
выгодоприобретателя в именительном
падеже
__________________________________
проживающ ____________ по адресу:
__________________________________
указывается точный почтовый индекс
и адрес
__________________________________
Заявление
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель