Приказ Федеральной службы налоговой полиции РФ от 7 июня 1999 г. N 192 "Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников федеральных органов налоговой полиции" стр. 7

имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными
правовыми актами Российской Федерации
Согласно Федеральному закону от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ мне в связи
с _______________________________________________________________________
указывается страховой случай
причитается страховая сумма по обязательному государственному страхованию
жизни и здоровья сотрудников налоговой полиции.
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 и пунктом 2 статьи 11
вышеуказанного Федерального закона я, ______________________, отказываюсь
фамилия, инициалы
от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне, моим несовершеннолетним детям* согласно:
_________________________________________________________________________
указываются все иные федеральные законы и нормативные правовые акты
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, действия которых распространяются на
_________________________________________________________________________
выгодоприобретателя по обязательному государственному личному
_________________________________________________________________________
страхованию - наименование, дата принятия, номер
Подпись заявителя ____________________________
______________________________
* Ненужное зачеркнуть
Угловой штамп Приложение 6
к Инструкции (п.3.4),
утвержденной приказом ФСНП РФ
от 7 июня 1999 г. N 192
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
и размере оклада денежного содержания застрахованного лица
1. Сообщается, что _________________________________________________
специальное звание, фамилия, имя, отчество
проходит (проходил)* службу в ___________________________________________
полное наименование органа или учреждения
налоговой полиции
и исключен из списков сотрудников органа налоговой полиции
с "___" __________ _____ г.*
2. ______________________ "___"_______ __ г. установлена (получил(а)
фамилия, инициалы
застрахованного лица
_________________________________________________________________________
указывается страховой случай в формулировке, приведенной соответственно
в подпункте "б" или подпункте "в" пункта 2.2 Инструкции
3. Обстоятельства наступления страхового случая:** _________________
_________________________________________________________________________
Установление застрахованному лицу инвалидности (получение
застрахованным лицом увечья, ранения, травмы, контузии) не находится в
прямой причинной связи с совершением застрахованным лицом общественно
опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или токсическим
опьянением либо умышленным причинением вреда своему здоровью.