│Состояние при рождении: живорожденный ┌─┐ мертворожденный┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│Состояние при рождении: живорожденный ┌─┐ мертворожденный┌─┐│
│Пол ребенка: М┌─┐ Ж┌─┐ интерсекс┌─┐неизвестен┌─┐│
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘│
│Пол ребенка: М┌─┐ Ж┌─┐ интерсекс┌─┐неизвестен┌─┐│
│Близнецовость: да┌─┐ нет┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│Близнецовость: да┌─┐ нет┌─┐│
│Выписан (переведен): домой┌─┐ в больницу┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│Выписан (переведен): домой┌─┐ в больницу┌─┐│
│ │
│ жив┌─┐ умер┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│ жив┌─┐ умер┌─┐│
│Направление на аутопсию: да┌─┐ нет┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│Направление на аутопсию: да┌─┐ нет┌─┐│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Описание врожденных пороков и аномалии развития (продолжение) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ Диагноз: Код по МКБ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
│ Диагноз: Код по МКБ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │
│ Выявлен впервые да┌─┐ нет┌─┐ │
│ └─┘ └─┘ │
│ Выявлен впервые да┌─┐ нет┌─┐ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) │
│ развития подтверждается: да┌─┐ нет┌─┐ │
│ └─┘ └─┘ │
│ развития подтверждается: да┌─┐ нет┌─┐ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись ____________ (_________________) Дата " "_______ 19__ г.
| Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка | Д.И. Зелинская |
Приложение 3
Инструкция по заполнению извещения на ребенка с врожденными пороками развития (утв. приказом Минздрава РФ от 10 сентября 1998 г. N 268)
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития заполняется на каждый случай впервые выявленного порока развития:
- в родильном доме (отделении) на каждого новорожденного (живо- и мертворожденного) ребенка с врожденным пороком (пороками) развития при выписке ребенка из родильного дома (отделения) с обязательной отметкой в "обменной карте" новорожденного;
- в детской поликлинике или детском стационаре на каждого ребенка, у которого выявлен врожденный порок (пороки) развития, а также на всех детей, у которых врожденные пороки выявлены до утверждения данного приказа;
- в прозектуре на каждого умершего ребенка с врожденным пороком (пороками) развития, если он не был выявлен при жизни и впервые установлен при вскрытии.
До 25 числа каждого месяца все заполненные за отчетный период извещения направляются в медико-генетическую консультацию или центр.
Регистрации подлежат все дети как с изолированным врожденным пороком развития (ВПР), так и с множественными пороками развития (МВПР). Учету подлежат только те дети с ВПР (МВПР), родители которых проживают в данном регионе. В обязательном порядке регистрируются случаи ВПР (МВПР) как у живорожденных, так и у мертворожденных детей с весом более 500 г при сроке беременности 22 и более недель. Заполнению подлежат все графы извещения, в которых отмечаются следующие сведения:
В строке "Полное наименование и адрес учреждения" указывается номер роддома (в случае родильного отделения номер или название больницы), номер детской поликлиники (в случае детского поликлинического отделения номер или название больницы), номер или название прозектуры или учреждения, в структуре которого она находится и административные координаты учреждения (город, поселок, село, деревня, район, автономная область, округ, республика, край, область).
В строке "Фамилия, имя, отчество ребенка" в клетках полностью отчетливо вписываются фамилия, имя, отчество больного ребенка.
В строке "Дата рождения" в полях указывается число, месяц и год рождения ребенка. Дата рождения ребенка должна быть известна для всех регистрируемых случаев. Например, 31 января 1998 года записывается, как: 31011998.
В строке "Дата смерти" в полях указывается число, месяц и год смерти ребенка.
В строке "Фамилия, имя, отчество матери" полностью отчетливо вписывается фамилия, имя, отчество матери больного ребенка.
В графе "Место проживания матери во время беременности" вписывается место проживания матери с указанием названия территории (республика, край, область, автономная область, округ, район, город, поселок, село, деревня) без указания домашнего адреса.
В строке "Возраст матери" указывается число полных лет матери на момент рождения ребенка.
В строке "Порядковый номер родов" указывается номер данных родов. Например, пятые роды обозначаются, как: 05.
В строке "Масса тела при рождении" указывается масса тела ребенка при рождении в граммах. Если масса меньше 1000 г., то в пустом поле ставится 0. Например, 960 г. обозначается, как: 0960.