13. Гипоспадия
14. Эписпадия
15. Экстрофия мочевого пузыря
16. Редукционные пороки конечностей
17. Диафрагмальная грыжа
18. Омфалоцеле
19. Гастросхизис
20. Синдром Дауна
21. Множественные врожденные пороки развития
| Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка | Д.И. Зелинская |
Приложение 2
к приказу Минздрава РФ
от 10 сентября 1998 г. N 268
Медицинская документация
форма N 025-11/у-98
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Полное наименование и адрес учреждения _____________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ФИО ребенка: │ │
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│Место проживания матери │
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│во время беременности: │
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │респ./ край/ обл. _______│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │_________________________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │респ./ край/ обл. _______│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│авт. обл./ округ ________│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│_________________________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│авт. обл./ округ ________│
│ │р-н _____________________│
│ │гор./пос./с./дер.________│
│Дата рождения:┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │_________________________│
│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Место рождения ребенка: │
│Дата рождения:┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │_________________________│
│Дата смерти: ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ │
│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │наименование учреждения _│
│Дата смерти: ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ │
│ФИО матери: │_________________________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│респ./ край/ обл. _______│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│_________________________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│респ./ край/ обл. _______│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │авт. обл./ округ ________│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │_________________________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │авт. обл./ округ ________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│р-н _____________________│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│гор./пос./с./дер.________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│р-н _____________________│
│ │_________________________│
├─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│ │
│Возраст матери┌─┐┌─┐ Порядковый номер Масса тела при ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ └─┘└─┘ родов ┌─┐┌─┐ рождении: └─┘└─┘└─┘└─┘ г │
│Возраст матери┌─┐┌─┐ Порядковый номер Масса тела при ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ └─┘└─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤