_______________________________
(Ф.И.О.)
"__" __________________ 199_ г.
СПРАВКА
о характере работ, выполненных
_________________ краном _________________________________________
(тип крана) (марка, индекс крана)
зав. N _________________________ рег. N __________________________
__________________________________________________________________
(предприятие-изготовитель)
1. Год выпуска _______________________________________________
2. Дата начала эксплуатации __________________________________
(то же, у данного владельца) _____________________________________
3. Максимальная масса поднимаемых грузов, т __________________
4. Среднее количество смен работы крана в сутки ______________
5. Среднее количество рабочих дней в году ____________________
6. Показания счетчика моточасов ______________________________
7. Объекты, на которых эксплуатировался кран:
7.1. Для кранов, используемых на строительстве:
а) с ___ 19__ г. по __ 19__ г. б) с ___ 19__ г. по ___ 19__ г.
Тип объекта ______________________ Тип объекта ___________________
Этажность объекта ________________ Этажность объекта _____________
Максим. масса элементов, т _______ Максим. масса элементов, т ____
Число возведенных объектов _______ Число возведенных объектов ____
в) с ___ 19__ г. по __ 19__ г. г) с ___ 19__ г. по ___ 19__ г.
Тип объекта ______________________ Тип объекта ___________________
Этажность объекта ________________ Этажность объекта _____________
Максим. масса элементов, т _______ Максим. масса элементов, т ____
Число возведенных объектов _______ Число возведенных объектов ____
д) с ___ 19__ г. по __ 19__ г. е) с ___ 19__ г. по ___ 19__ г.
Тип объекта ______________________ Тип объекта ___________________
Этажность объекта ________________ Этажность объекта _____________
Максим. масса элементов, т _______ Максим. масса элементов, т ____
Число возведенных объектов _______ Число возведенных объектов ____
7.2. Для кранов, используемых на складах и полигонах:
7.2.1. Общая масса грузов, поступающая и перегружаемая на
складе краном в год, т, или смену, т _____________________________
7.2.2. Среднее число циклов в сутки __________________________
8. В какой доле циклов производится подъем грузов массой:
менее 25% Q - %;
от 25 до 50% Q - %;
от 50 до 75% Q - %;
от 75 до 100% Q - %,
где Q - максимальная грузоподъемность крана.
9. Год и месяц проведения капитальных ремонтов на кране ______
__________________________________________________________________
10. Адрес предприятия - владельца крана ______________________
__________________________________________________________________
Справку составил _____________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)