Председатель комиссии: ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
инициалы)
Члены комиссии: _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
в том, что произведена ____________ кратная очистка полости ____
_________________ трубопровода, диаметром _______________ мм
на участке от км/ПК _______________ до км/ПК _____________________
общей протяженностью _________________ м.
Очистка выполнена в соответствии с требованиями СНиП __________
_______________________________ проекта, специальной инструкции,
согласованной и утвержденной " " _____________ 19______ г. в
установленном порядке способом ___________________________________
(продувки, промывки, протягивания,
__________________________________________________________________
вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей
__________________________________________________________________
среды - газ, воздух, вода и т.п.)
с пропуском _____________________________________ в количестве
(указать тип очистного устройства)
___________ шт.
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до
выхода всех запасованных поршней и чистого _______________________
(воздуха, газа
______________________________.
воды и т.д.)
Заключение комиссии: __________________________________________
(указать результаты приемки очистки
__________________________________________________________________
полости трубопровода, какие последующие работы разрешается
__________________________________________________________________
производить)
_________________________________________________________________.
М.П.
Председатель комиссии __________________________ __________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Члены комиссии: __________________________ __________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________________ __________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________________ __________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________________ __________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство ____________________ Форма N 2.21
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
СМУ, СУ, ПМК, КТП _______________ Миннефтегазстрой