используемого для испытания агента)
_________ МПа (кгс/см2) __________________________________________
(указать название агента, используемого
__________________________________________________________________
для испытания, очистки, промывки и др.)
с пропуском ______________________________________________________
(заполняется при производстве очистки: указать
____________________________________ на участке от км/ПК _________
количество, тип очистных устройств)
до км/ПК _____________________ общей протяженностью ____________ м
в соответствии с требованиями действующих норм и правил,
специальной инструкции N _______ от "___" ________ 19_____ г.,
согласованной и утвержденной в установленном порядке.
Работы на указанном участке выполнены в требуемом ВСН
___________________ объеме и в соответствии с проектом. Зона в
пределах минимальных расстояний по СНиП __________________________
и другим действующим нормам и правилам ___________________________
(освобождена от жилых
__________________________________________________________________
домов, строений, строительной техники и материалов).
Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом
объеме.
Представитель ЛПУ (ЛПУМГ) ____________________ ___________ _______
(должность, (подпись) (дата)
организация, фамилия,
инициалы)
Представитель технадзора
заказчика ____________________ ___________ _______
(должность, (подпись) (дата)
организация, фамилия,
инициалы)
Представитель
генподрядчика ____________________ ___________ _______
(должность, ор- (подпись) (дата)
ганизация, фа-
милия, инициалы)
Министерство ____________________ Форма N 2.20
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
СМУ, СУ, ПМК, КТП _______________ Миннефтегазстрой
Участок _________________________ Строительство___________________
_________________________________ ________________________________
Объект _________________________
Акт N
на очистку полости трубопровода
от " " ________ 19______ г.
Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________
__________________________________________________________________
(наименование организации)
от " " ___________ 19________ г. в составе: