___________________ дорогу
железную)
от " " ____________ 19_______ г.
Составлен представителями: генподрядчика ______________________
(должность,
________________________________________, службы контроля качества
организация, фамилия, инициалы)
______________________________________________________, технадзора
(должность, организация, фамилия, инициалы)
заказчика ________________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что на участке км/ПК _________________________ трубопровода
перехода через _________________________ в соответствии с проектом
(наименование дороги)
по рабочему чертежу N __________________ уложен защитный футляр из
стальных труб диаметром ______________ мм, протяженностью _____ м,
покрытый противокоррозионной изоляцией ___________________________
(указать тип покрытия)
и защищенный установкой ___________ шт. протекторов марки ________
_____________________. Защитный потенциал соответствует проектному
значению.
Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу.
Представитель генподрядной _____________________ __________ ______
организации (фамилия, иници- (подпись) (дата)
алы)
Представитель службы _____________________ __________ ______
контроля качества (фамилия, иници- (подпись) (дата)
алы)
Представитель технадзора _____________________ __________ ______
заказчика (фамилия, иници- (подпись) (дата)
Министерство ____________________ Форма N 2.26
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
СМУ, СУ, ПМК, КТП _______________ Миннефтегазстрой
Участок _________________________ Строительство___________________
_________________________________ ________________________________
Объект _________________________
Акт N
промежуточной приемки перехода трубопровода
через _____________________________ дорогу
(автомобильную, железную)
от " " ___________________ 19________ г.
Составлен руководителями: монтажной организации _______________
__________________________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика ____________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
службы качества контроля _________________________________________
(должность, организация, фамилия,
______________, технадзора заказчика _____________________________