инициалы) (должность,
__________________________________ в том, что работы по сооружению
организация, фамилия, инициалы)
перехода диаметром ______________ мм толщиной стенки __________ мм
через _________________________________________________ на участке
(наименование железной или автодороги)
от км/ПК ________________ до км/ПК ___________________ выполнены в
полном объеме и в соответствии с действующими нормами, правилами
и проектом по чертежу N ____________.
Все работы по строительству перехода проконтролированы,
приняты актами на скрытые работы. Результаты контроля отражены
в журналах производства работ.
Переход предварительно испытан давлением ______________ кгс/см2
и уложен в защитный футляр, принятый актом от ____________________
19_______ г.
Переход, уложенный в защитный футляр, испытан совместно с
прилегающими участками (акт от ______________ 19______ г.) и на
концах его установлены диэлектрические сальниковые уплотнения
из ________________________________________. Электрический контакт
(указать уплотняющий материал)
между футляром и трубой отсутствует.
Вытяжная свеча выполнена из труб диаметром ________________ мм,
толщиной стенки ______________ мм, общей протяженностью _______ м.
После завершения строительства восстановлено полотно дороги,
откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги.
Исполнительная документация на переход проверена и
прилагается в полном объеме.
Законченный строительством переход через ______________________
(авто-,
______________________ принят.
железную дорогу)
Руководитель монтажной ________________________ __________ _______
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Начальник генподрядного________________________ __________ _______
управления (потока) (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Начальник службы
контроля качества ________________________ __________ _______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Руководитель технадзора
заказчика ________________________ __________ _______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство ____________________ Форма N 2.27
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
СУПТР ___________________________ Миннефтегазстрой
Участок _________________________ Строительство___________________
_________________________________ ________________________________
Объект _________________________
Начало работ __________ 19____ г. Общая протяженность _________ км
Окончание работ ________ 19___ г. от ПК ___________ до ПК ________