Составлен представителями: монтажной организации ______________
_________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ______________________________________
(должность, организация,
________________________, заказчика ______________________________
фамилия, инициалы) (должность,
__________________________________________ в том, что протекторная
организация, фамилия, инициалы)
установка выполнена на участке км/ПК _____________________ провода
в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу
N _____________, разработанным ___________________________________
(наименование проектной
_______________________________ " " ________________ 19_____ г.,
организации)
все соединения выполнены способом ________________________________
и заизолированы ___________________________.
Отступления от проекта ________________________________________
_________________________________________________________________.
согласованы с ____________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
__________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
" " ________________ 19______ г.
Характеристика протекторной установки
N п/п | Тип (марка) протекторов | Количество протекторов в установке | Глубина укладки, протекторов | Дата подключения протекторной установки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Заключение по результатам проверки: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема расположения протекторной
установки и результаты измерений сопротивления цепи
протектортрубопровод, удельного сопротивления грунта, токоотдачи
и разности потенциалов труба-земля.
Представитель монтажной
организации _________________________ ________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель
эксплуатирующей _________________________ ________ ______
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель заказчика _________________________ ________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство ____________________ Форма N 2.35
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
Управление ______________________ Миннефтегазстрой
Участок _________________________ Строительство___________________
_________________________________ ________________________________
Объект _________________________
Акт N
на скрытые работы при прокладке