Акт N
на скрытые работы при сооружении
контрольно-измерительных пунктов
от " " ______________ 19_______ г.
Составлен представителями: монтажной организации ______________
_________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ______________________________________
(должность, организация,
_____________________________, заказчика _________________________
фамилия, инициалы) (должность,
__________________________________________ в том, что КИП выполнен
организация, фамилия, инициалы)
в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу N
________________________________, разработанным __________________
(наименование
________________________________ " " ______________ 19_______ г.,
проектной организации)
все соединения выполнены способом _______________________________,
заизолированы ________________________________ и имеют маркировку.
Отступления от проекта ________________________________________
__________________________________________________________________
согласованы с ____________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
__________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
" " ______________ 19_______ г.
Характеристика контрольно-измерительного пункта
N п/п | Место установки | Стойка | Контрольные выводы | Глубина прокладки, м | Примечание | ||||||
тип | материал | марка | сечение, мм2 | длина, мм | количество, шт. | ||||||
км | опора | пикет | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Заключение по результатам проверки: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К акту прилагается план-схема расположения
контрольно-измерительных пунктов.
Представитель монтажной
организации _________________________ ________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель
эксплуатирующей _________________________ ________ ______
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель заказчика _________________________ ________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство ____________________ Форма N 2.37
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
Управление ______________________ Миннефтегазстрой
Участок _________________________ Строительство___________________
_________________________________ ________________________________
Объект _________________________
Акт N