кабеля
от " " ______________ 19_______ г.
Составлен представителями: монтажной организации ______________
_________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ______________________________________
(должность, организация,
___________________________, заказчика ___________________________
фамилия, инициалы) (должность,
_______________________________________ в том, что укладка кабеля,
организация, фамилия, инициалы)
предназначенного для ____________________________________________,
выполнена в соответствии с проектом по чертежам NN ______________,
разработанным ____________________________________________________
(наименование проектной организации)
" " ______________ 19_______ г., все соединения к _______________
(трубопроводу,
______________________________ выполнены способом ________________
анодному заземлению)
____________________________________ и заизолированы _____________
_____________________________.
Отступления от проекта ________________________________________
__________________________________________________________________
согласованы с ____________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
__________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
"___" ______________ 19_______ г.
Характеристика кабеля
N п/п | Марка | Сечение, мм2 | Длина, м | Глубина укладки, м | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Заключение по результатам проверки: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема прокладки кабеля и чертежи
узлов подключения.
Представитель монтажной
организации _________________________ ________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель
эксплуатирующей _________________________ ________ ______
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель заказчика _________________________ ________ ______
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство ____________________ Форма N 2.36
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
Управление ______________________ Миннефтегазстрой
Участок _________________________ Строительство___________________
_________________________________ ________________________________
Объект _________________________