│┌─┐ ┌─┐ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ по свидетельству N ______________ │ │ по заявлению о │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
│переходе/предоставлении права N _______ │
│┌─┐ │
││ │ ________________________________________________________________ │
│└─┘ │
│┌─┐ │
│(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │
│наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │
│знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│
│пошлины) │
│за_____________________________________________________________________│
│ (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная │
│ пошлина) │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес для переписки │
│ │
├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤
│ Приложение к ходатайству: │Количество │Количество│
│ │ экз. │ стр. │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия платежного документа N от │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│(представляется по собственной инициативе │ │ │
│плательщика) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┤
│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│
│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│
│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│
│в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│
│государственной услуги. │
│ │
│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│
│ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│
│ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru)│
│в сети "Интернет". │
│ │
│Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│
│ходатайстве. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись плательщика │
│ │
│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,│
│дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│
│руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется│