│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│
│ходатайстве. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись │
│ │
│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,│
│дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│
│руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется│
│печатью при ее наличии). │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 17
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
Форма ходатайства о выдаче дубликата патента на полезную модель
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │
│ │ │
│(заполняется Федеральной службой │ по интеллектуальной собственности) │
├─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │
│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │
│ Российская Федерация │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ХОДАТАЙСТВО │
│ о выдаче дубликата патента на полезную модель │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│N патента │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Название полезной модели │
│(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента)│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Патентообладатель (и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - │
│при наличии) физического лица или наименование юридического лица │
│(согласно учредительному документу), место жительства или место │
│нахождения с указанием названия страны и ее кода) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Прошу (просим) выдать дубликат патента на полезную модель │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│Причина выдачи дубликата патента │ │ порча │ │ утрата │
│ └─┘ └─┘ │
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес для высылки дубликата │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Пошлина по п.____приложения к Положению о пошлинах уплачена │
│└─┘ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │
│┌─┐ │
│наличии) физического лица или наименование юридического лица) │
│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │
│уплату пошлины: │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ИНН ИНН │
│ СНИЛС КПП │
│ КИО │
│Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │
│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │
│пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │
├──────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┤
│ Приложение к заявлению: │Количест-│Количество│
│ │ во экз. │ стр. │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ доверенность │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия документа, подтверждающего уплату │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│патентной пошлины │ │ │
│(представляется по собственной инициативе │ │ │
│заявителя) │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать наименование │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│документа) │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┤
│Патентообладателю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4│
│пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О│
│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│