│печатью при ее наличии). │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 16
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины или излишне уплаченной суммы патентной пошлины
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │
│ │ │
│(заполняется Федеральной службой │ по интеллектуальной собственности) │
├─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │
│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │
│ Российская Федерация │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ХОДАТАЙСТВО │
│о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины или излишне │
│ уплаченной суммы патентной пошлины │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │
│физического лица или наименование юридического лица (согласно │
│учредительному документу), место жительства или место нахождения │
│плательщика с указанием названия страны и ее кода) │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СНИЛС ИНН │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, удостоверяющий личность: серия N │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Кем выдан │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата выдачи │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере │
│__________ руб. │
│по платежному документу N______________ от___________ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ по заявке N ______ │ │ по патенту N __________ │
│└─┘ └─┘ │
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ по свидетельству N__ │ │ по заявлению о переходе/предоставлении │
│└─┘ └─┘ права N _____ │
│┌─┐ ┌─┐ │
│ │
│┌─┐ │
││ │ _________________________________________________________________ │
│└─┘ │
│┌─┐ │
│(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │
│наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │
│знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│
│пошлины) │
│Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина____ │
│______________________________________________________________________ │
│Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _____________________ │
│Банк получателя_______________________________________________________ │
│ (полное наименование банка) │
│______________________________________________________________________ │
│Адрес банка___________________________________________________________ │
│Корреспондентский счет________________________________________________ │
│БИК___________________________________________________________________ │
│ИНН___________________________________________________________________ │
│Расчетный счет________________________________________________________ │
│Получатель____________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤
│ Приложение(я) к ходатайству: │Количество │Количество│
│ │ экз. │ листов │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ платежный документ N от │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать наименование │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│документа): │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┤
│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│
│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│
│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│
│в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│
│государственной услуги. │
│ │
│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│
│ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│
│ознакомиться на сайтах Роспатента(www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│
│сети "Интернет". │
│ │