│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес для переписки: │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Уплачена пошлина по п. 2.32 приложения к Положению о пошлинах. │
│└─┘ │
│┌─┐ │
│Сведения о плательщике (указывается Ф. И. О. или наименование │
│юридического лица) │
│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │
│уплату пошлины: │
│Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица│
│ИНН: КИО (если имеется): │
│КПП: КПП (если имеется): │
│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│
│ИНН: Серия, номер и вид документа, │
│СНИЛС: удостоверяющего личность │
│Серия, номер и вид документа, плательщика: │
│удостоверяющего личность │
│плательщика: │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┤
│Приложение(я) к заявлению: │Количест-│Количест-│
│ │ во экз. │во листов│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий уплату пошлины │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│представляется по инициативе заявителя) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ листы для продолжения │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ выписка из Единого государственного реестра │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│юридических лиц │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ выписка из Единого государственного реестра │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│индивидуальных предпринимателей │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│персональных данных заявителя │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│персональных данных представителя: │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ не являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │