Постановление Правительства Челябинской области от 20 мая 2015 г. N 251-П "Об Административном регламенте предоставления государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции" стр. 14

(наименование организации)
_____________________________________
(адрес электронной почты организации)
Уведомление
о внеплановой выездной проверке
Уведомляем Вас, что Министерством сельского хозяйства Челябинской
области принято решение __________________________________ о проведении
(указываются реквизиты правового акта)
внеплановой выездной проверки ________ на объекте(ах), расположенном(ых)
(дата проверки)
по адресу(ам) ))_________________________________________________________
адрес(а) объекта(ов)
_________________________________________________________________________
_____________________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _________________
(Ф.И.О.)
______________________
(телефон)
Дата отправки "___"_____________ 20___г. ____________ /______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"
Журнал
учета внеплановых выездных проверок заявителей,
представивших заявление на выдачу, переоформление, продление
срока действия лицензии
___________________________________________________________
(дата начала ведения журнала)
Ответственное лицо: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность лица, ответственного за ведение журнала)
Подпись ответственного лица: _____________________________________
N и дата
приказа
Наименование юридического лица
Адрес
торгового
объекта
Вид торгового объекта
Вид и
основание проверки
N и дата
акта проверки
Результат
Должностные лица,
проводившие проверку
Примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"
На бланке лицензирующего органа
"____" ______________ 20___ г.
___________________ (дата составления акта)
(место составления акта) _________________________
(время составления акта)
Акт
Документарной проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям
для получения лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
На основании ______________________________________________________
(указать вид и реквизиты правового акта о проведении
документарной проверки)
_________________________________________________________________________
была проведена проверка сведений, содержащихся в представленных заявлении
и документах, в целях оценки соответствия таких сведений лицензионным
требованиям и условиям при осуществлении розничной продажи алкогольной
продукции.