Серия ____ N _______ дата выдачи _________, выдано ______________________
Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс
________ улица _________________, дом _________, контактный телефон
________________________
Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________
телефон __________, факс ________________________________________________
адрес электронной почты: ________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет
переписку, направление решений, извещений, уведомлений)
Р/сч. _________________ в отделении ______________________________ банка,
БИК ____________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________
Состоит на налоговом учете в _________________________ ИНН ______________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
регистрационный номер _________________ выдана "___"__________________г.,
в связи с ______________________________________________________________
(указать нужное: изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации (без её реорганизации), места
нахождения обособленных подразделений; окончанием срока аренды
производственного или складского помещения; утратой лицензии; открытием
нового объекта)
Наименование объекта ____________________ тип (вид) объекта ____________,
Общая площадь ___, площадь торгового помещения ___, площадь складских
помещений __
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _____________
Место нахождения объекта: город ____________, улица ____________________,
дом ___
на срок _________________________________________________________________
(указать срок действующей лицензии)
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и
условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми
актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых
обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и
обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления____________
Руководитель ________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
В случае сдачи по доверенности: представитель __________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенность N___________от_______________
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"
В________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный номер___ от ________20___г.
Заявление
о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического
лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _______________________
Серия _____ N _______ дата выдачи ________, выдано ______________________