_______________________________________________________________________________________________________
полный адрес)
Номер домашнего телефона ______________________________________________________________________________
(оборотная сторона)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________
(вид)
________________ N_________________________________ выдан _____________________________________________
(серия) (наименование органа,
_________________________________________________ __________________________________________ _______ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы*** _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Заявитель ____________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____ _____________________ 20____ г.
──────────────────────────────
* Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).
** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
*** В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
Приложение N 4
к Административному регламенту (п. 17)
к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону _____________________________
______________________________________________________________________________________________________,
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве ________________________ человек(а)
сроком пребывания до ______ ______________________________ 20___ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________________________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону ______ ______________________________ 20___ г.
Транспортное средство* __________________________________ _____________________________________________
(тип) (марка)
__________________________________________________ ____________________________________________________
(государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN)
Сведения о старшем группы:
фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________
отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________
(число, месяц,
_______________________________________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), службы __________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
_______________________________________________________________________________________________________
организации, учебного заведения, занимаемая должность)
_______________________________________________________________________________________________________
Номер служебного (рабочего) телефона __________________________________________________________________
Место жительства (пребывания) _________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
_______________________________________________________________________________________________________
полный адрес)
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона ______________________________________________________________________________