____________________________________________ ________ ______________________________________ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
(оборотная сторона)
Со мной следуют дети, не имеющие паспортов ____________________________________________________________
(фамилия, имя
_______________________________________________________________________________________________________
и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы*** _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Заявитель ____________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____ _____________________ 20____ г.
──────────────────────────────
* Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
*** В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
Приложение N 3
к Административному регламенту (п. 17)
к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не имеющему паспорта, законным представителем
которого я являюсь, для въезда (прохода) в пограничную зону ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
сроком пребывания до _______ ______________________________ 20___ г.
(число, месяц, год)
О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:
фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________
отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________
(число, месяц,
_______________________________________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего _________________________________________________
(вид)
________________ N_________________________________ выдан _____________________________________________
(серия) (наименование органа,
_________________________________________________ __________________________________________________ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
О себе сообщаю следующие сведения:
фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________
отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________
(число, месяц,
_______________________________________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Категория законного представителя* ____________________________________________________________________
Место работы (учебы), военной службы (службы)** _______________________________________________________
(полное наименование предприятия,
_______________________________________________________________________________________________________
учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона __________________________________________________________________
Место жительства (пребывания) _________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается