Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________
(вид)
________________ N_________________________________ выдан _____________________________________________
(серия) (наименование органа,
_________________________________________________ __________________________________________ _______ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы** __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Заявитель ____________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
_____ _____________________ 20____ г.
──────────────────────────────
* Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
** В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
Приложение N 5
к Административному регламенту (п. 17)
к Административному регламенту (п. 17)
_____________________________________________________
(наименование предприятия, объединения предприятий,
_____________________________________________________
организации, учреждения,
_____________________________________________________
общественного объединения)
ХОДАТАЙСТВО
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону ___________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
сроком пребывания до _____ ___________________________ 20___ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________________________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону _____ ___________________________ 20___ г.
Транспортное средство*(1) ________________________________ ____________________________________________
(тип) (марка)
_______________________________________________ _______________________________________________________
(государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN)
Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:
фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________
отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________
(число, месяц,
_______________________________________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)*(2) _____________________________________________________
(полное наименование предприятия,
_______________________________________________________________________________________________________
учреждения, организации, учебного заведения, воинской части*(3), занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) теелфона*(2) ______________________________________________________________
Место жительства (пребывания)*(2) _____________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)
_______________________________________________________________________________________________________
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона*(4) __________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________