Адрес фактического проживания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Категория _______________________________________________________________
Место работы ____________________________________________________________
Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Место работы, адрес | Сведения о доходах | Документы, подтверждающие доходы |
Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________
Общий доход семьи _______________ среднедушевой доход семьи _____________
_________________________________________________________________________
Льготы, предоставляемые семье ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг ___________________________
Жилищные и материально-бытовые условия семьи ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Социальная характеристика семьи _________________________________________
С какого года семья состоит на учете как малоимущая _____________________
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:
Наименование помощи | Общая сумма | Дата | Источник финансирования |
Итого на сумму __________________________________________________________
Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в трудной жизненной
ситуации ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент __________________
_________________________________________________________________________
Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи _________
_________________________________________________________________________
Подпись руководителя ____________________________________________________
М.П.
Подписи членов комиссии
1) ______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
С актом ознакомлен: _____________________________________________________
Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь гражданам при возникновении
чрезвычайной ситуации"
Форма
_______________________________________________
(наименование УСЗН)
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги
________________________________________________________