Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь гражданам при возникновении
чрезвычайной ситуации"
Форма
Начальнику Управления
социального развития Администрации
города Челябинска ________________________
от гр.____________________________________
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированной(ого) по адресу: _______
__________________________________________
_________________________________________,
(почтовый индекс, наименование города,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания ____________
__________________________________________
__________________________________________
_________________________________________,
(почтовый индекс, наименование города,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
электронный адрес _______________________,
телефон _________________________________,
категория ________________________________
Заявление
Прошу оказать материальную помощь при возникновении чрезвычайной ситуации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу перечислить материальную помощь через:
1) банк ________________________________________________________________,
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
на счет N ______________________________________________________________;
2) отделение почтовой связи ____________________________________________;
(номер почтового отделения)
3) кассу управления социальной защиты.
Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"___"____________ 20__г. _____________________
(подпись заявителя)
Рег. N___________ от "___"____________ 20__г.
Специалист _________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
-------------------------------------------------------------------------