** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал Документы принял
Заявитель: должностное лицо регистрирующего органа:
_______________________________ ________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ Дата____________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _____________________________
Количество листов_______________________
М.П.
Приложение N 3
к Административному_регламенту Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения РФ
от 14 октября 2013 г. N 737н
к Административному_регламенту Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения РФ
от 14 октября 2013 г. N 737н
форма
На бланке организации В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4,
стр. 1
Заявление
<*> о выдаче дубликата регистрационного удостоверения на медицинское изделие
1. | Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)** | |
2. | В отношении разработчика медицинского изделия: | |
2.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2.2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
2.3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
2.4 | Адрес (место нахождения) юридического лица | |
2.5 | Номера телефонов | |
2.6 | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) | |
2.7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
3. | В отношении производителя медицинского изделия: | |
3.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
3.2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3.3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3.4 | Адрес (место нахождения) юридического лица | |
3.5 | Номера телефонов | |
3.6 | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) | |
3.7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
4. | В отношении уполномоченного представителя производителя: | |
4.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
4.2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4.3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4.4 | Адрес (место нахождения) юридического лица | |
4.5 | Номера телефонов | |
4.6 | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) | |
4.7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
5. | В отношении юридического лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение: | |
5.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
5.2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
5.3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
5.4 | Адрес (место нахождения) юридического лица | |
5.5 | Номера телефонов | |
5.6 | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) | |
5.7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
6. | Место производства медицинского изделия | |
7. | Назначение медицинского изделия, установленное производителем | |
8. | Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | |
9. | Класс потенциального риска причинения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | |
10. | Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия | |
11. | Способ получения информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия | |
12. | Способ получения регистрационного удостоверения на медицинское изделие | <*> На бумажном носителе лично<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении<*> В форме электронного документа<*> Иное |
13. | Причина выдачи дубликата | |
14. | Сведения об оплате государственной пошлины <***> (дата и номер платежного поручения) | |
______________________________
< *> Нужное указать.
<**>Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному печатью и подписью руководителя.
<***> Указывается по инициативе заявителя
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица)
"____"____________________20____г ________________________________
м.п. (Подпись)
Приложение N 4
к Административному_регламенту Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения РФ
от 14 октября 2013 г. N 737н
к Административному_регламенту Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения РФ
от 14 октября 2013 г. N 737н
форма
На бланке организации В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4,
стр. 1
Заявление о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
просит возобновить государственную регистрацию медицинского изделия
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,
необходимых для применения медицинского изделия по назначению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер регистрационного досье)
Результаты клинических испытаний медицинского изделия прилагаются.
Приложение: на______________л. в 1 экз.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право