М.П.
Действие настоящего свидетельства продлено на срок до
"__" __________ ____ г. на основании приказа (распоряжения) органа по
аккредитации от "__" __________ ____ г. N _______
______________________ ________________________ _________________________
(должность (подпись (инициалы, фамилия
уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)
М.П.
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 16 октября 2009 г. N 1301
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 16 октября 2009 г. N 1301
Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации
В Департамент здравоохранения города Москвы на предоставление
свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации
(нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю
при осуществлении _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального
контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых
(оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения ________________________________________________
и места осуществления деятельности ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц)
4. Место жительства ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера
телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________
_________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации __________
_________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи