Форма 9-МЗ
___________________________ Утверждена
наименование учреждения Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г.
N 1337
 | |
| 553 × 151 пикс. Открыть в новом окне | |
НАРЯД N _______
от "__" _______________ 19__ г.
на изготовление зубных протезов
История болезни N __________________ И.О. фамилия пациента ______________
И.О. фамилия врача _________________ ____________________________________
И.О. фамилия техника _______________ Цвет зубов _________________________
Зубная формула
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| N п/п | Наименование ортопедических работ | Заказано | Исполнено | ||
| количество | стоимость по прейскуранту | количество | стоимость по прейскуранту | ||
| ИТОГО: | X | ||||
Оборотная сторона наряда ф. 9-МЗ
Указания врача зубному технику: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Технологические этапы изготовления зубного протеза и контроль за соблюдением технологических требований
| Этап изготовления | Прикус | Первая примерка | Вторая примерка | Готовый протез | |
| Дата изготовления | |||||
| Дата контроля | |||||
| Подпись заведующего зубопротезным отделением (старшего зубного техника) |
Движение драгоценных металлов на технологических этапах изготовления зубного протеза
| Дата | Наименование этапа | Наименование драгметалла | Проба | Масса, г | Потери, г | Подписи | |
| зубного техника | приемщика | ||||||
Изготовленный по настоящему наряду зубной протез из ___________________
наименование
_____________________________ пробы массой ________________________ граммов
драгметалла прописью
Сдал зубной техник ___________________ __________________________________
подпись расшифровка подписи
Принял приемщик ___________________ __________________________________
подпись расшифровка подписи
"__" __________________ 19__ г.
Форма 10-МЗ Приемная квитанция
Форма 10-МЗ
___________________________ Утверждена
наименование учреждения Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г.
N 1337
ПРИЕМНАЯ КВИТАНЦИЯ N _____
"__" _____________ 19__ г.
 | |
| 431 × 152 пикс. Открыть в новом окне | |
Принято от пациента ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N истории болезни ___________ по заказ-наряду N ____ "__" _________ 19__ г.
драгоценных металлов в кладовую учреждения
| вид протеза | |||
| Наименование драгоценного металла, проба | Лигатурная масса (г) прописью | Цена за грамм | Сумма |
| Итого: | X | ||
Итого сдано пациентом драгметаллов на сумму ______________ руб. ______ коп.