адрес для переписки _____________________________________________________
(при наличии нескольких патентообладателей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сведения об уплате пошлины за текущий год действия охранного документа
Приложения: - подлинник охранного документа;
- документ об уплате пошлины.
Подпись
Печать (при необходимости)
Дата
─────────────────────────────────
* - указать необходимое