Приложение 1
ФОРМА НАРЯДА - ДОПУСКА
Предприятие ____________________ Подразделение ___________________
Наряд N ____
Руководителю работ _______________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Производителю работ (наблюдающему) _______________________________
(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы, должность)
с членами бригады ______________ чел. ___________________________
(фамилии, инициалы)
__________________________________________________________________
Руководитель работ _______________________________________________
(подпись, фамилия)
Поручается _______________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
__________________________________________________________________
Начало работы: дата ______________, время ______. Окончание: дата
_________________, время _________
Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________
(перечисляются
__________________________________________________________________
необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры
__________________________________________________________________
безопасности, в том числе подлежащие выполнению дежурным
__________________________________________________________________
персоналом других цехов)
Особые условия ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Наряд выдал: дата _____________, время _____, должность __________
Подпись ________________, фамилия ________________________________
Наряд продлил по: дата ___________, время ___, должность _________
Подпись ____________, фамилия ______________, дата ______________,
время ___________
Условия производства работы выполнены: дата ______________, время
_____________
Остаются в работе ________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи места
__________________________________________________________________
высокой температуре, взрывоопасное и т.п.)
Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________
(цех, должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (участка) ____________
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Выполнение условий производства работ проверили, с
оборудованием, оставшимся в работе, ознакомлены и к работе
допущены.
Дата ____________, время _________. Руководитель работ ___________