Инструкция Госналогслужбы РФ N 18, Минфина РФ N 20, Гослесхоза РФ N 7 от 3 марта 1993 г. "О порядке взимания и целевого использования отчислений на воспроизводство, охрану и защиту лесов" стр. 4

│ кругл.│ │ │ │ │
──┼─────────┼──┼──────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
11│ 12 │13│ 14 │ 15 │ 16 │
──┴─────────┴──┴──────┴─────────┴───────────┘
"_____"__________________ 199 г. (подпись)
(дата высылки расчета)