_________________________________ __________________________________
(району, городу) (району, городу)
_________________________________ __________________________________
(области, края, АССР, ССР) (области, края, АССР, ССР)
отделении (конторе)______________
Госбанка г.______________________
Заявление о страховании личного состава добровольной пожарной дружины
_________________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
просит в соответствии с постановлением Совета Министров СССР от
02.03.54 N 359 "Об организации добровольных пожарных дружин на
промышленных предприятиях и других объектах министерств и ведомств"
заключить договор страхования личного состава добровольной пожарной
дружины (ДПД) в количестве___________________________человек на страховую
сумму 400 руб. каждого на случай смерти или постоянной утраты общей
трудоспособности, наступившей в результате работы по ликвидации пожара
или аварии непосредственно на предприятии, сроком на один год
с "_______"________________19___ г.
Страховой взнос в сумме_____________________руб.________________коп.
(из расчета 60 коп. за одного члена ДПД) перечислен на Ваш
счет____________________19 г. платежным поручением N________________
Приложение: список членов ДПД на_л.
"______"_________________19___ г. _______________________________________
(подпись руководителя, (заместителя
руководителя), предприятия, учреждения,
организации)
М. П.
Адрес:______________________________________________________________
(указать почтовый индекс и адрес предприятия, учреждения,
организации) ф. N 192-дпд
Оборотная сторона "Заявления"
Справка Инспекции государственного страхования
Указанные в приложенном к заявлению списке члены ДПД застрахованы по
страховому свидетельству N_______________________________________
на срок с "_____"_____________19____ г. по "____"________________19___ г.
в общей страховой сумме______________________________________________руб.
Страховой взнос в сумме___________________руб.__________________коп.
поступил "____"______________19____ г. по платежному поручению N_________
_____________________________________
(должность и подпись составителя
справки)
Приложение 3 Справка
Приложение 3
к Правилам страхования личного состава добровольных пожарных дружин от 28 декабря 1983 г. N 176
Инспекция государственного
страхования по____________________
району (городу)___________________
__________________________________
(области, края, АССР, ССР)
__________________________________