| Лист N _____ | Всего листов _____ | |||||
| 8. Сведения о представителе заявителя:фамилия, имя, отчество(8): _________________________________________вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________серия и номер документа, удостоверяющего личность: _________________кем выдан документ, удостоверяющий личность: _______________________дата выдачи документа "__" _________________________ ____________г.реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:____________________________________________________________________телефон __________________________,почтовый адрес: ____________________________________________________адрес электронной почты: ___________________________________________ | ||||||
II. |  Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону:+(_____) __________________________________(12) | |||||
III. | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления оператором картографической основы, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, в том числе в автоматизированном режиме | |||||
__________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | |||||
| "__" __________ ____ г. (дата) | М.П. | |||||
_____________________________
(1) Указывается наименование подразделения оператора единой электронной картографической основы, осуществляющего предоставление в пользование сведений картографической основы.
(2) Заполняется по книге учета заявлений.
(3) Проставляется подпись специалиста подразделения оператора картографической основы, осуществляющего предоставление сведений картографической основы, принявшего и зарегистрировавшего настоящее заявление, его фамилия и инициалы.
(4) Заполняется заявителем вручную или автоматически с использованием базы метаданных. В одном запросе может быть указан только один вид сведений картографической основы.
(5) Указываются координаты вершин многоугольника в государственной системе координат, ограничивающего данную территорию, перечень листов карт или полное наименование соответствующих единиц административно-территориального деления Российской Федерации.
(6) Указывается одно из следующих условий использования сведений картографической основы:
изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части без права передачи третьим лицам;
изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части с правом передачи ограниченному кругу третьих лиц;
изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части с правом передачи неограниченному кругу третьих лиц;
переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части без права передачи третьим лицам;
переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части с правом передачи ограниченному кругу третьих лиц;
переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части с правом передачи неограниченному кругу третьих лиц;
доведение сведений картографической основы или их части до всеобщего сведения посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
(7) В случае многократного использования сведений картографической основы в течение срока, не превышающего одного календарного года, указывается срок использования предоставленных сведений картографической основы.
(8) Указывается отчество при наличии.
(9) Указывается для Российской Федерации - Российская Федерация, для субъекта Российской Федерации - полное наименование субъекта Российской Федерации, для муниципального образования - полное наименование муниципального образования (согласно уставу муниципального образования).
(10) Заполняется российским юридическим лицом. Органом государственной власти, органом местного самоуправления не заполняется.
(11) Заполняется в отношении иностранного юридического лица.
(12) Опрос проводится в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 г. N 1284 "Об оценке гражданами эффективности деятельности руководителей территориальных органов федеральных органов исполнительной власти (их структурных подразделений) и территориальных органов государственных внебюджетных фондов (их региональных отделений) с учетом качества предоставления ими государственных услуг, а также о применении результатов указанной оценки как основания для принятия решений о досрочном прекращении исполнения соответствующими руководителями своих должностных обязанностей". Участие в опросе является добровольным. Отправка ответных коротких текстовых сообщений осуществляется бесплатно. В случае согласия гражданина на опрос в специально отведенной графе проставляется знак "V" и указывается номер телефона.