(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"____"__________________20____ г.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТМЕТКА ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ВЕДЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА, О ПРИНЯТИИ НАСТОЯЩИХ СВЕДЕНИЙ │
│ │
│Ответственный │
│исполнитель _______________ ______________ ________________________ _____________ │
│ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) │
│"____"_________________20___ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐