представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________;
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Срок действия полномочий | ||||
┌─┐ ┌─┐
3. Прошу доставлять пенсию: │ │ пенсионеру; │ │ представителю гражданина
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
с 1 __________________________
(месяц, год)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через организацию почтовой связи:_____________________________│
│ │ │(указывается наименование организации, осуществляющей доставку│
│ │ │ пенсии) │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения в кассе организации │
│ │ │ │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения на дому________________________________________│
│ │ │ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через кредитную организацию:__________________________________│
│ │ │ (указывается полное наименование кредитной организации,│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │ адрес местонахождения кредитной организации, │
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │ код подразделения кредитной организации) │
│ │ │на счет_______________________________________________________│
│ │ │ (указывается номер счет получателя пенсии) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: │
│ │ │______________________________________________________________│
├────┤ │(указывается наименование организации, осуществляющей доставку│
│ │ │ пенсии) │
│ │ │путем вручения в кассе организации │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения на дому________________________________________│
│ │ │ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки
пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"
(далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения
указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять
пенсию:
┌─┐ ┌─┐
│ │ пенсионеру; │ │ представителю гражданина (сделать отметку в
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через организацию почтовой связи:_____________________________│
│ │ │(указывается наименование организации, осуществляющей доставку│
│ │ │ пенсии) │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения в кассе организации │
│ │ │ │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения на дому________________________________________│
│ │ │ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через кредитную организацию:__________________________________│
│ │ │ (указывается полное наименование кредитной организации)│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │на счет_______________________________________________________│
│ │ │ (указывается номер счет получателя пенсии) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: │
│ │ │______________________________________________________________│
├────┤ │(указывается наименование организации, осуществляющей доставку│
│ │ │ пенсии) │
│ │ │путем вручения в кассе организации │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения на дому________________________________________│
│ │ │ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
5. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или
прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места
жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления
соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи
28 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального
закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О