переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза
багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малоимущим лицам из
числа указанных граждан, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713,
1. Я, __________________________________________________________________,
дата рождения _____________________, место рождения _____________________
документ, удостоверяющий личность
______________________________________ серия __________ N _______________
когда и кем выдан ________________________________, проживающий по адресу
(указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в
фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице,
прочее) ________________________________________________________________,
согласие на проживание __________________________________________________
(имеется/не имеется)
прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию
расходов на проезд и провоз багажа в сумме______руб. коп, (проездные
документы (билеты, багажные квитанции) прилагаются).
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) прибывших с заявителем членов семьи | Дата рождения | Степень родства |
Оборотная сторона заявления
Пункт отправления _______________________________________________________
Пункт назначения ________________________________________________________
2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N______, выданное на основании решения
от "___"_________г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних
членов моей семьи _______________________________________________________
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца:
серия __________N________, дата выдачи _________ ________________, выдано
на основании решения__________________от "__"____________г.
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение компенсации
расходов на проезд и провоз багажа, так как являюсь (являемся) малоимущим
(малоимущими лицами) (семья, одиноко проживающий гражданин) (нужное
подчеркнуть).
4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа
просьба перечислить на счет N ______________ в __________________________
_________________________________________, открытый на мое имя.
(наименование кредитной организации)
5. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
выплаты мне (моей семье) компенсации расходов на проезд и провоз багажа,
я возмещаю территориальному органу Министерства внутренних дел Российской
Федерации на региональном уровне выплаченные средства в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
"__"_____________г. _________________________
(подпись заявителя)
Решение _________________________________________________________________