пользования (кроме такси) городского, пригородного и местного сообщения
не получал(а).
Для поездок в служебных целях использовал(а) личный транспорт (по
доверенности) марки __________, гос. номер __________.
В течение отчетного месяца поездки в служебных целях производил(а)
постоянно, а именно:
1. _____________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________________.
(указать даты поездок, цели совершенных поездок)
Приложения: 1) копия водительского удостоверения на 1__ л. в 1 экз.;
2) копия свидетельства о регистрации транспортного
средства на 1 л. в 1 экз.;
3) копия страхового полиса обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств на 1 л. в 1 экз.;
4) копия доверенности собственника транспортного
средства (в случае использования транспортного средства
по доверенности) на 1 л. в 1 экз.;
5) документы, подтверждающие расходы на эксплуатацию
личного транспорта в служебных целях (затраты на
горюче-смазочные материалы, техническое обслуживание и
текущий ремонт) на 1 л. в 1 экз.
"__" _______________ 20__ г. ___________ ________________________".
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)