Приказ Следственного комитета РФ от 17 июля 2017 г. N 93 "Об утверждении Регламента проведения Следственным комитетом Российской Федерации ведомственного контроля в сфере закупок для обеспечения федеральных нужд" стр. 5

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
    Один экземпляр акта на ___ листах получил.
____________________ _______________ ____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20___ г.
    Заполняется в случае отказа объекта ведомственного контроля от
получения экземпляра акта:
    От получения экземпляра акта отказался
____________________ ________________ ____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"____" ___________20___ г.