Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящем заявлении, │
подтверждаю: │
│ Данное заявление представлено
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │с приложением документов ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │и (или) их копий на │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │и (или) их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
(фамилия, имя, отчество (1) руководителя │
организации - изготовителя │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
контрольно-кассовой техники │представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
организации - изготовителя │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
_________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(подпись) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
(дата) │
│_______________________ _________________________
│ (фамилия, И.О.(1)) (подпись)
М.П.(2) │
______________________________
(1) Отчество указывается при наличии.
(2) При наличии печати.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Раздел 1. Сведения о возможностях использования модели контрольно-кассовой техники
Показатели Код Значения показателей
строки
Контрольно-кассовая техника ┌─┐
предназначена для использования 010 │ │ 1 - да, 2 - нет
только в автоматических устройствах └─┘
Контрольно-кассовая техника ┌─┐
для расчетов
Контрольно-кассовая техника ┌─┐
предназначена только для 020 │ │ 1 - да, 2 - нет
осуществления расчетов с └─┘
Контрольно-кассовая техника ┌─┐
применением электронных средств
платежа в сети "Интернет"
Контрольно-кассовая техника ┌─┐
является автоматизированной 030 │ │ 1 - да, 2 - нет
системой для бланков строгой └─┘
Контрольно-кассовая техника ┌─┐
отчетности
Достоверность и полноту сведений, указанных
на данной странице, подтверждаю: __________________ ___________________
(подпись) (дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘