N п/п | Адрес | Форма собственности объекта жилищного фонда | Ф.И.О. собственника/нанимателя жилого помещения | Телефон | Категория заявителя(2) | Примечание | |||||
Наименование города/поселка | Наименование улицы | N дома | Корпус | Литера | Квартира | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
___________________
(1) Форма перечня объектов жилищного фонда для формирования адресной программы по газификации объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге утверждена распоряжением Комитета по энергетике и инженерному обеспечению от 29.12.2009 N 108 "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 09.09.2008 N 1129".
(2) Указывается категория заявителя в соответствии с пунктами 2.1, 2.2, 2.3 и 3.7 Положения о порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге, и порядке формирования и утверждения адресной программы по газификации объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.09.2008 N 1129.
Приложение N 8
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан по финансированию
расходов, связанных с устройством внутренней
системы газоснабжения объектов жилищного
фонда в Санкт-Петербурге
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан по финансированию
расходов, связанных с устройством внутренней
системы газоснабжения объектов жилищного
фонда в Санкт-Петербурге
| Заявление об устройстве внутренней системы газоснабжения (примерная форма) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято | В администрацию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| и зарегистрировано | (ФИО заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| под N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес места жительства: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Специалист | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| От | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, подтверждающий полномочия представителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 02.07.2004 N 489-82 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге" прошу предоставить меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объекта жилищного фонда в Санкт-Петербурге, расположенного по адресу: (указывается наименование города (поселка), улицы, номер дома, корпуса, квартиры). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К заявлению прилагаю документы в количестве | (л.), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подтверждающие право на предоставление мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О принятом решении прошу проинформировать письменно: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по почте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по адресу электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (необходимое выбрать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | Подпись заявителя (представителя заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Санкт-Петербург | " | " | 201 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я, | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| даю согласие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название исполнительного органа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 201 | года | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись заявителя | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документы приняты. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должность, подпись лица, принявшего документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 201 | года | |||||||||||||||||||||||||||||||||