Приказ Министерства юстиции РФ от 30 июня 2017 г. N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" стр. 3

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "_____"_______________________ ______г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О
РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
_________________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"___________________ ______г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
(место рождения)
и _______________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"___________________ ______г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
(место рождения)
расторгли брак, о чем ___________ года ___________ месяца _________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ____________________________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей): _______________________________________________________________
Брак прекращен __________________________________________________________
(число, месяц, год)
на основании ____________________________________________________________
_________________________________ от "_____"_____________________ _____г.
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
_________________________________________________________________________