Приказ Государственной фельдъегерской службы РФ от 9 марта 2016 г. N 60 "Об утверждении Порядка принятия почетных и специальных званий (кроме научных); наград иностранных государств, международных организаций, политических партий, иных общественных объеди стр. 2

иностранного государства, международной организации, политической
партии, иного общественного объединения, в том числе религиозного, или
другой организации
Уведомляю о принятом мною
решении отказаться от получения ________________________________________
(наименование почетного или специального звания,
_________________________________________________________________________
награды)
_________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"     "  _______________ 20__ г.
(подпись)
(расшифровка подписи)