Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 29 июля 2015 г. N 667 "Об утверждении порядка принятия лицами, замещающими отдельные должности на основании трудового договора в организациях (учреждениях, предприятиях) уголовно-исполнительной системы, со стр. 2

N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" я, ______________________________
(Фамилия, имя, отчество лица,
замещающего должность на основании
________________________________________________________________________
трудового договора в организации (учреждении, предприятии)
уголовно-исполнительной системы, созданной для выполнения задач,
________________________________________________________________________
поставленных перед Федеральной службой исполнения наказаний (далее -
работник), замещаемая должность)
уведомляю о возможности возникновения конфликта интересов, который
состоит в следующем:
________________________________________________________________________
(описывается ситуация, при которой личная заинтересованность (прямая или
косвенная) влияет или может повлиять на надлежащее исполнение
________________________________________________________________________
должностных обязанностей и при которой возникает или может возникнуть
противоречие между личной заинтересованностью
________________________________________________________________________
работника и правами и законными интересами граждан, организаций,
общества н государства, способное привести
________________________________________________________________________
к причинению вреда правам и законным интересам граждан, организаций,
общества или государства)
________________________________________________________________________
(указываются меры, направленные на недопущение любой возможности
возникновения конфликта интересов,
________________________________________________________________________
предпринятые работником, если такие меры предпринимались)
__________ __________ ___________________________________
(дата) (подпись) (инициалы и фамилия работника)
Приложение N 2
к Порядку принятия лицами,
замещающими отдельные должности
на основании трудового договора
в организациях (учреждениях, предприятиях)
уголовно-исполнительной системы, созданных
для выполнения задач, поставленных перед
Федеральной службой исполнения наказаний,
мер по недопущению любой возможности
возникновения конфликта интересов

Рекомендуемый образец
ЖУРНАЛ
регистрации уведомлений лиц, замещающих отдельные должности на основании трудового договора в организациях (учреждениях, предприятиях) уголовно-исполнительной системы, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной службой исполнения наказаний, о возможности возникновения конфликта интересов
в _________________________________________________________
N п/п
Дата регистрации
Количество листов
Сведения о работнике, подавшем уведомление
Фамилия, инициалы, должность лица, принявшего уведомление
Сведения о принятом решении
Фамилия, имя, отчество
Должность
Номер телефона
1
2
3
4
5
6
7
8