осуществляется аудио- и видеорегистрация.
Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
мой доступ к моим персональным данным ограничен, если их обработка
осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны
правопорядка.
Правильность сообщенных мною сведений, согласие на предоставление,
обработку и хранение индивидуальных психологических и
психофизиологических персональных данных, а также передачу полученных
результатов в соответствующее кадровое подразделение (медицинскую
организацию) подтверждаю собственной подписью.
Дата "____"________20____г. Подпись ______________
Я свидетельствую, что разъяснил(а) обследуемому цели и основное
содержание психологического обследования.
Специалист ______________________________________ Дата __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Примечание: формат письменного согласия - 210 х 297 мм.
Приложение N 5
к Инструкции об организации и
проведении профессионального
психологического отбора в
войсках национальной гвардии
Российской Федерации
к Инструкции об организации и
проведении профессионального
психологического отбора в
войсках национальной гвардии
Российской Федерации
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа
(ОИП)
Я, ________________________________________________________________,
(инициалы, фамилия)
вследствие сделанного мне предложения со стороны _______________________
_______________________________________________________________________,
(инициалы, фамилия)
даю добровольное согласие, без принуждения с чьей-либо стороны, на
прохождение ОИП.
Мне разъяснено, что:
1) ОИП будет проводиться только с моего письменного согласия.
2) Перед началом ОИП я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов,
которые мне будут заданы, имея при этом возможность участвовать в их
редактировании.
3) В процессе выполнения ОИП имею право отказаться отвечать на тот
или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия в данной
процедуре.
4) Материалы, в том числе заключение, ОИП носят конфиденциальный
характер, не подлежат разглашению третьим лицам.
5) При проведении ОИП может производиться аудио- и видеозапись.
6) Обстоятельства, при которых ОИП не проводится.
Причин, которые препятствуют моему прохождению ОИП, не имею.
Свое решение на прохождение ОИП принимаю добровольно, без
принуждения и без давления с чьей-либо стороны.
Дата _________ Подпись _________ Инициалы, фамилия _________________
От прохождения ОИП отказываюсь. Причины отказа: ____________________
________________________________________________________________________
(если таковые имеются)
Дата _________ Подпись _________ Инициалы, фамилия _________________
После окончания проверки на полиграфе я заявляю, что не имею