Постановление Правительства Москвы от 22 августа 2011 г. N 379-ПП "Об ограничении движения грузового автотранспорта в городе Москве и признании утратившими силу отдельных правовых актов Правительства Москвы" стр. 18

Для юридического лица (индивидуального предпринимателя):
Наименование организации: * (из "личного кабинета")
ИНН: * (из "личного кабинета")
ОГРН (ОГРНИП): * (из "личного кабинета")
Телефон: *
E-mail: *
Для физического лица:
Фамилия: * (из "личного кабинета")
Имя: * (из "личного кабинета")
Отчество: (из "личного кабинета")
Телефон: *
E-mail: *
Личные данные уполномоченного лица:
Фамилия: *
Имя: *
Отчество: *
Доверенность: *
Сведения о перевозке:
Зона ограничения передвижения грузового автотранспорта, в которую требуется пропуск: *
Требуемое количество пропусков, шт.: *
Причина въезда в дневное время:
Вид перевозки: *
Сведения о транспортных средствах:
Государственный регистрационный знак: *
Сведения о строительных работах:
Дата выдачи разрешения на строительство:
Номер выданного разрешения на строительство:
Номер ордера на производство работ:
Маршрут перевозки:
Номер указанного маршрута: *
Транспортное средство N 1: *
Период перевозок (дата начала и окончания): *
Прикрепляемые документы:
Тип документа: *
Копия документа: *
Окончание срока действия документа:
Способ выдачи уведомления о результате: *
Направить в форме электронного документа, подписанного с использованием электронной подписи, посредством Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы.
Направить в форме электронного документа, подписанного с использованием электронной подписи, по электронной почте.
──────────────────────────────
* Поля, обязательные для заполнения.
Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 22 августа 2011 г. N 379-ПП
(с изменениями от 15 ноября, 26 декабря 2012 г.,
14 февраля 2013 г.)

Образец бланка пропуска

Утратило силу
Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 22 августа 2011 г. N 379-ПП
(с изменениями от 23 апреля 2015 г.)

Образец бланка пропуска, дающего право въезда и передвижения по Московской кольцевой автомобильной дороге без въезда в ее пределы

Лицевая сторона пропуска

Учетная серия и номерПРОПУСКна въезд и передвижение грузового автотранспорта по МКАД без въезда в пределы МКАД
Зона действия пропуска (пункт 1 примечания)
Действителен до:
Дата окончания действия пропуска

Оборотная сторона пропуска

Государственный регистрационный знак а/м1. ___________ПРОПУСКна въезд и передвижение грузового автотранспорта по МКАД без въезда в пределы МКАД
Пропуск не дает права на провоз тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов.Копия пропуска не дает права на въезд и движение по МКАД.
Исправления в пропуске не допускаются.Пропуск считается недействительным:- без печати Департамента транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Москвы;- по истечении срока действия.
Примечание:
Действителен до ____________ включительно
Название организацииМ.П.