(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О
выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами
банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской Федерации", выплату Банка России по
вкладу, размещенному в___________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота
_________________________________________________________________________
или его филиала с указанием их местонахождения)
номер по реестру требований кредиторов _________________________________.
В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации,
статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам
физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе
обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской
Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований)
в размере выплаты Банка России к ________________________________________
(полное фирменное наименование
_________________________________________________________________________
банка-банкрота)
к новому кредитору - Банку России согласен.
Выплату Банка России прошу осуществить:
┌────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Наличными денежными средствами │ │
├────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Путем перечисления на счет │ │
└────────────────────────────────────────┴─────────┘
┌────────────────────────────────────────┬─────────┐
Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке:
_________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации,
_________________________________________________________________________
в которой открыт счет)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Корреспондентский счет банка
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Лицевой счет вкладчика
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Дополнительная информация*:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________